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Bekannte medizinische Probleme (falls zutreffend auswählen): KrampfanfälleHerzkrankheitDiabetesProbleme mit der LungeHoher BlutdruckAsthmaSchlaganfallKrebsKeine
Bekannte Allergien (zutreffendes auswählen): LebensmittelPflanzenMedikamentInsektensticheAndereKeine
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Rauchen Sie?NeinJa (1-10 pro Tag)Ja (10+ pro Tag)
Sind Ihre Menstruationsperioden regelmäßig?JaNein
Gynäkologische Probleme (falls zutreffend auswählen): MyomEndometrioseEierstockzystenAbnormale zervikale ZytologieKeine
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